Nombre Completo

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento *Todos los solicitantes deben tener por los menos 18 años

Número de Seguro Social (Para uso con fines de empleo únicamente)

Número de Licencia de Conducir

Número Telefónico

Correo Electrónico

Confirmación del Correo Electrónico

Domicilio Particular

Ciudad

Estado/Provincia

Código Postal

Pais

¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos?

Si

No

¿Tiene permiso legal para trabajar en los Estados Unidos?

Si

No

¿Está dispuesto a someterse a una verificación de antecedentes si el empleo lo requiere?

Si

No

¿Ha trabajado para cualquier FMS en los últimos seis meses?

Si

No

Persona Atendida

Esta sección se refiere a la persona para la cual está usted solicitando trabajar.

Referencia Familiar - Por favor proporcione el nombre completo del Participante que atiende

Nombre

Apellido

Posición que solicita

Profesional de Cuidados Directos (Empleado)

OtraOtra

¿Transportará al participante durante su turno?

Si

No

Prueba de Licencia de Conducir y Seguro de Automóvil Vigentes

Reconozco que debo presentar y mantener vigente mi Licencia de Conducir y Comprobante de Seguro de Automóvil en todo momento si transporto al participante.

¿Prestará cuidados personales al participante? (Ayuda con el baño, alimentación, etc.)

Si

No

Un empleado co-residente es aquel individuo que regularmente permanece en el hogar del participante por más de 24 horas a la vez y durante estos periodos están disponibles para proporcionar cualquiera de los Servicios de Cuidados Personales (PCS) y Servicios de Cuidados de Salud en Casa (HHCS). EVV no aplica para los servicios proporcionados por empleados co-residentes.

¿Califica usted como empleado co-residente?

Si

No

Comprobante de Certificación en RCP(CPR)/Primeros Auxilios

Reconozco que si proveo cuidados personales debo proveer mi Certificado de Entrenamiento de CPR/Primeros Auxilios.

Aviso de Cambio de Servicio

Reconozco que informaré a SequoiaSD sobre cualquier cambio relacionado con transportar al participante y/o proveer servicios de cuidados personales al participante.

Experiencia Demostrada

Reconozco ser mayor de 18 años y tener las capacidades y habilidades necesarias para satisfacer las necesidades específicas y preferencias del Participante especificadas en su IPP.

He demostrado experiencia prestando exitosamente este servicio o alguno similar o he demostrado tener la experiencia de vida y habilidades necesarias para prestar los servicios y puedo proporcionar pruebas de esta experiencia y habilidades si me lo solicitan.

Reconocimiento y Autorización.

Certifico que todas las respuestas ofrecidas en este documento son precisas y ciertas según mi leal saber y entender.

Autorizo la investigación de toda la información contenida en esta solicitud de empleo, según sea necesario para tomar una decisión sobre mi contratación.

En caso de ser contratado, entiendo que la información falsa o engañosa proporcionada en mi solicitud puede resultar en la rescisión de mi contrato con SequoiaSD.

Firma - Favor de escribir su nombre y apellido como prueba electrónica de autorización de presentar mi solicitud de empleo.

Fecha de solicitud

Correo Electrónico

Formulario de solicitud de empleo

Persona Atendida