Formulario de solicitud de empleo Formulario de solicitud de empleo Nombre Completo * Nombre Completo Nombre Nombre Apellido Apellido Fecha de Nacimiento *Todos los solicitantes deben tener por los menos 18 años * Número de Seguro Social (Para uso con fines de empleo únicamente) * Número de Licencia de Conducir * Número Telefónico * Correo Electrónico * Confirmación del Correo Electrónico * Domicilio Particular * Domicilio Particular Domicilio Particular Domicilio Particular Ciudad Ciudad Estado/Provincia Estado/Provincia Código Postal Código Postal Pais AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Pais ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? * Si No ¿Tiene permiso legal para trabajar en los Estados Unidos? * Si No ¿Está dispuesto a someterse a una verificación de antecedentes si el empleo lo requiere? * Si No ¿Ha trabajado para cualquier FMS en los últimos seis meses? * Si No Persona Atendida Esta sección se refiere a la persona para la cual está usted solicitando trabajar. Referencia Familiar - Por favor proporcione el nombre completo del Participante que atiende * Referencia Familiar - Por favor proporcione el nombre completo del Participante que atiende Nombre Nombre Apellido Apellido Posición que solicita * Profesional de Cuidados Directos (Empleado) OtraOtra ¿Transportará al participante durante su turno? * Si No Prueba de Licencia de Conducir y Seguro de Automóvil Vigentes * Reconozco que debo presentar y mantener vigente mi Licencia de Conducir y Comprobante de Seguro de Automóvil en todo momento si transporto al participante. ¿Prestará cuidados personales al participante? (Ayuda con el baño, alimentación, etc.) * Si No Un empleado co-residente es aquel individuo que regularmente permanece en el hogar del participante por más de 24 horas a la vez y durante estos periodos están disponibles para proporcionar cualquiera de los Servicios de Cuidados Personales (PCS) y Servicios de Cuidados de Salud en Casa (HHCS). EVV no aplica para los servicios proporcionados por empleados co-residentes. ¿Califica usted como empleado co-residente? * Si No Comprobante de Certificación en RCP(CPR)/Primeros Auxilios * Reconozco que si proveo cuidados personales debo proveer mi Certificado de Entrenamiento de CPR/Primeros Auxilios. Aviso de Cambio de Servicio * Reconozco que informaré a SequoiaSD sobre cualquier cambio relacionado con transportar al participante y/o proveer servicios de cuidados personales al participante. Experiencia Demostrada * Reconozco ser mayor de 18 años y tener las capacidades y habilidades necesarias para satisfacer las necesidades específicas y preferencias del Participante especificadas en su IPP. He demostrado experiencia prestando exitosamente este servicio o alguno similar o he demostrado tener la experiencia de vida y habilidades necesarias para prestar los servicios y puedo proporcionar pruebas de esta experiencia y habilidades si me lo solicitan. Reconocimiento y Autorización. * Certifico que todas las respuestas ofrecidas en este documento son precisas y ciertas según mi leal saber y entender. Autorizo la investigación de toda la información contenida en esta solicitud de empleo, según sea necesario para tomar una decisión sobre mi contratación. En caso de ser contratado, entiendo que la información falsa o engañosa proporcionada en mi solicitud puede resultar en la rescisión de mi contrato con SequoiaSD. Firma - Favor de escribir su nombre y apellido como prueba electrónica de autorización de presentar mi solicitud de empleo. Fecha de solicitud Correo Electrónico Enviar If you are human, leave this field blank.
