Formulario de Solicitud de Autorización de Proveedores de SequoiaSD

Por favor llene este formulario para el Proveedor seleccionado. SequoiaSD contactará al Proveedor para establecer un Acuerdo con el Proveedor y asegurarse que los pagos se realicen de manera puntual.

Nombre del Participante

Nombre

Apellido

Centro Regional

Nombre del Proveedor

Nombre del Contacto

Nombre

Apellido

Correo Electrónico del Contacto

Número Telefónico del Contacto

Servicios que Planea Proveer

Planeo que los empleados de este proveedor brinden cuidados personales y/o servicios de salud a domicilio al participante.

Reconozco que debo recoger y aprobar todas las facturas del proveedor ANTES de que SequoiaSD envíe el pago, y enviaré las facturas aprobadas a sequoiavendors@sequoiasd.com

Su Nombre

Nombre

Apellido

Su Correo Electrónico

Fecha

Autorización

Al enviar esta solicitud de Autorización de Proveedores, estoy dando mi consentimiento para que se realice el pago al proveedor indicado en nombre de la persona mencionada. Asimismo, reconozco que es responsabilidad del proveedor enviar la factura a la persona atendida o a su representante autorizado para su aprobación previa al pago por parte de SequoiaSD.

If you are human, leave this field blank.